健康保険のオープン登録: プランを選択するにはこの「アルゴリズム」を使用してくださいとファイナンシャルアドバイザーが言う

オープンエンロールメントの季節が到来しています。つまり、何百万ものアメリカ人がまもなく 2027 年の健康保険プランを選択しなければならないことになります。

この選択は、一部の例外を除いて通常、切り替えまでの 1 年間は保険プランに固定される世帯にとって、経済的に大きな影響を与える可能性があります。

しかし専門家によれば、健康保険プランの選択は必ずしも簡単な決定ではないという。

雇用主を通じて、または医療費負担適正化法マーケットプレイスで保険を購入する消費者は、保険料、費用負担規定、医師ネットワーク、その他の要素が異なるプランから選択できます。

専門家らによると、医療費が高騰する中、家計はこうした選択に苦慮しており、場合によっては公募期間中に経済的に難しい妥協を強いられているという。

フロリダ州ジャクソンビルの医師で認定ファイナンシャル・プランナーのキャロリン・マクラナハン氏は、「雇用主はさまざまな方法で従業員にコストを転嫁しているため、従業員が福利厚生の選択肢を考慮することが重要だ」と述べた。

同氏は、どのプランが自分にとって適切かを判断する際に、消費者が2つの質問からなる「アルゴリズム」を使用することを推奨していると述べた。

今年の公募で考慮すべき重要な点をいくつか紹介します。

オープン登録とは、人々が翌年の健康プランに登録、更新、または変更できる期間です。

65 歳未満のほとんどのアメリカ人（約 1 億 6,600 万人）は、雇用主の健康保険を通じて健康保険に加入しています。

ジョージタウン大学医療保険改革センターの創設者で所長のジョアン・フォルク氏は、雇用主は独自の公募期間を柔軟に設定できるが、通常は秋に約1か月間期間を設けると述べた。

米国保健福祉省が6月に発表した数字によると、2026年にはさらに1,920万人のアメリカ人が医療費負担適正化法の市場を通じて健康保険プランに加入することになる。

参加者は通常、自営業者、ギグワーカー、早期退職者、中小企業経営者など、仕事やメディケアやメディケイドなどの連邦制度による健康保険に加入していない人たちです。

連邦 ACA マーケットプレイスを使用している州では、オープン登録は 2026 年 11 月 1 日から 2027 年 1 月 15 日まで実施されます。

消費者は、2027 年初めに補償を開始するには、12 月 15 日までにサインアップする必要があります。12 月 16 日から 1 月 15 日までにサインアップした場合、またはプランを変更した場合、カバーは 2 月 1 日に開始されます。

一部の州は連邦市場に依存せずに独自の市場を運営しています。

ボルク氏によると、これらの州のオープン登録期限は異なる可能性があり、例えば、12月下旬の登録でも1月1日から補償が受けられる場合もあれば、登録期間が11月1日よりも長くなったり、早まったりする可能性があるという。

たとえば、オープン登録はアイダホ州では 10 月 15 日に、コネチカット州では 10 月 23 日に始まります。

消費者は Healthcare.gov で医療保険を購入し、州の市場にアクセスして登録できます。

Volk氏は消費者に対し、Googleなどの検索ツールを使って「ACA Marketplace」や「Obamacare」などの用語を検索するのではなく、URLを入力してHealthcare.govに直接アクセスすることを推奨していると述べた。

ジョージタウン大学の医療保険改革センターが8月に発表した調査によると、Googleなどのツールを通じてオンラインで保険を検索した消費者は、消費者保護が少ない「ACAによって規制されていない商品に誘導されることが多い」という。

ライフ・プランニング・パートナーズの創設者であり、CNBCの金融諮問委員会のメンバーであるマクラナハン氏は、オープン・エンロールメント中にオプションを比較する際に考慮することをお勧めすると述べた、次の2つの質問があります。

1. あなたにとって、選択と価値のどちらが重要ですか?

この質問に対する答えは、消費者が医療プランの種類 (HMO、EPO、PPO、POS プランなど) をアルファベット順に分類するのに役立ちます。

消費者が複数の健康上の問題を抱えていたり、頻繁に病気になったりして、幅広い医師のリストに診てもらいたい場合には、優先医療提供者組織、つまり PPO が最良の計画であるとマクラナハン氏は述べた。

PPO プランは他のプラン タイプよりも柔軟性が高い傾向があり、かかりつけ医の紹介がなくてもネットワーク外や専門家の訪問が可能です。ただし、そのトレードオフとして、通常は保険料が高くなります。

保険会社エトナによると、健康維持組織（HMO）とは異なり、このプランは月々の支払額が安くなる「予算に優しい」プランだという。しかし、その内容はより厳格で、プランでは消費者が専門医の診察を受ける前にネットワーク医師を選択し、かかりつけ医から紹介を受けることが求められている。

専門家らによると、コストと柔軟性の中間には、独占的なプロバイダー組織（EPO）とサービス時点管理（POS）プランがあるという。 EPO プランには保険適用のためのネットワーク内サービスが必要ですが、通常は HMO よりも多くの選択肢があります。 POS プランでは専門家の訪問には紹介が必要ですが、ネットワーク外でも対応できます。

ただし、コストが報酬を上回ります。

消費者はまた、免責金額、共同保険、自己負担限度額などの費用負担規定の違いを理解する必要があると専門家は述べています。

• 免責金額: これは、健康保険会社が多くのサービスの料金を支払うために消費者が自己負担しなければならない年間金額です。
• 共同保険: 消費者が保険会社と負担する医療費の割合。この費用負担は通常、年間経費を支払った後に開始されます。
• ポケット外の最大値: これは、自己負担金、共同保険、免責金額を含む、年間の消費者費用負担の総額に対する制限です。

「多くの人はニュアンスを理解していません」とマクラナハン氏は言う。

最終的には、消費者は自分が使用する医師や医薬品がプランに含まれていることを確認する必要があるとボルク氏は述べた。

同氏は、医療保険の提供者名簿を確認し、掲載されている医師名簿が古い場合には、個々の医師に電話して、その医療保険のネットワークに参加していることを確認することを推奨していると述べた。同氏は、医療計画のウェブサイトには、処方薬のリストを掲載した「処方箋」へのリンクも設ける必要があると述べた。

「これが自分に合った計画であるかどうか、よく調べてください」とフォルク氏は言う。

2. 健康貯蓄口座が必要ですか?

医療貯蓄口座は、対象となる医療費に備えて貯蓄できる、税制優遇の貯蓄口座です。口座所有者は通常、お金を現金で貯蓄し、そのお金を 401(k) のような退職金口座などの口座内に投資できます。

これらには 3 つの税制上のメリットがあります。拠出金は非課税、投資の成長は繰り延べられ、対象となる医療費に使用された場合の出金は非課税です。

財務アドバイザーによると、これらの独自の税制優遇措置は、401(k) プランや個人退職金口座を上回る可能性があります。

柔軟な支出口座とは異なり、消費者は HSA 資金を 1 年以内に使い切る必要はありません。医療費を自己負担すれば、他の種類の投資口座と同様に HSA 資金を投資できます。

マクラナハン氏は、「今は必要がない場合でも、将来の医療費を節約できるよう人々を支援する素晴らしい方法だ」と述べた。

同氏は、連邦所得税が22％以上の層など、より高い連邦所得税層に属する人々にとって、HSAへの拠出は「迷うことはない」と述べた。

ただし、消費者が医療貯蓄口座を利用できるのは、控除額の高い医療プランに加入している場合のみです。他の条件の中でも、プランには通常、2027 年の最高の免責金額プランとして、個人の場合は 1,750 ドル、家族の場合は 3,500 ドルの免責金額が設定されている必要があります。 2026 年以降、「ブロンズ」プランと「カタストロフィック」プランは、通常の医療プランの対象ではない場合でも、HSA の対象としてカウントされます。

マクラナハン氏は、高層のレイアウト計画は誰にでも適しているわけではないと語った。

たとえば、HSA は口座に資金を供給できる人にとってのみ意味がある、と同氏は述べた。拠出額は2027年に個人4500ドル、家族9000ドル。

さらに、頻繁にケアが必要で健康保険を頻繁に利用する人、または年間の免責金額を満たすのに十分なお金がない人にとって、高額な免責金額プランに加入することは経済的にあまり意味がなくなる可能性があるとマクラナハン氏は述べた。

同氏は、「非HSAプランを選択すべき人は、病気になったりHSAに資金を提供するお金がない場合にプランを達成できない人だ」と述べた。